제주 첫 상급종합병원 탄생 눈앞…의료서비스 어떻게 달라지나?

상급종합병원은 중증질환에 대해 고난도 의료행위를 전문적으로 수행하는 제3차 의료기관을 말한다. 암, 심장질환, 뇌혈관질환 등 중증질환은 물론 복합적인 질환이나 고난도 수술이 필요한 환자에게 전문적인 의료서비스를 제공하는 역할을 한다.

이를 위해 일반 종합병원보다 다양한 진료과와 전문의, 의료장비 및 시설 등을 갖추고 있으며, 정부가 일정한 지정 기준에 따라 선정한다. 감기나 가벼운 피부질환은 동네 의원에서 진료받을 수 있지만, 여러 질환이 복합적으로 나타나거나 고난도 수술이 필요한 경우에는 상급종합병원에서 전문적인 진료를 받을 수 있다.

우리나라의 상급종합병원 지정제도는 의료보험 확대에 따른 의료수요 증가에 대응하고, 한정된 의료자원을 효율적으로 활용하기 위해 도입됐다. 이는 의료기관 간 기능과 역할을 분담하는 의료전달체계를 확립하려는 취지에서 비롯된 것이다.

의료기관을 기능과 역량에 따라 구분하고, 경증질환은 의원이나 일반 병원에서, 중증·고난도 질환은 상급종합병원에서 진료하도록 유도하는 것이 제도의 핵심이다.

◇ 제주에 그동안 상급종합병원이 없었던 이유는?

현재 전국 11개 진료권역에서 상급종합병원으로 지정된 의료기관은 총 47개소다. 권역별로는 △서울권 14곳 △경기서부권 4곳 △경기남부권 5곳 △강원권 2곳 △충북권 1곳 △충남권 2곳 △전북권 2곳 △전남권 3곳 △경북권 5곳 △경남동부권 6곳 △경남서부권 2곳이다.

반면 제주지역은 현재까지 상급종합병원으로 지정된 의료기관이 단 한 곳도 없는 실정이다. 

제주에 그동안 상급종합병원이 없었던 가장 큰 이유는 진료권역 문제와 이에 따른 지정평가 구조에 있었다. 제주는 1995년부터 서울 진료권역에 포함돼 상급종합병원 지정평가 과정에서 서울의 대형병원들과 동일한 권역에서 경쟁해야 했다.

상급종합병원은 중증환자 진료실적을 비롯해 의료인력, 시설·장비 등 다양한 지정기준을 종합적으로 평가해 권역별로 지정한다. 

그러나 제주지역 병원은 서울의 대형병원들과 같은 권역에서 평가받는 구조적 한계로 인해 지정 경쟁에서 불리할 수밖에 없었다. 실제 제주대학교병원은 제5기(2024~2026년) 상급종합병원 지정에 신청했으나 지정받지 못했다.

◇ 드디어 신설된 '제주권역'...상급종합병원 지정 길 열렸다

이에 제주도는 지역 의료환경과 의료수요의 특수성을 반영할 수 있도록 제주를 독립된 진료권역으로 분리해야 한다는 요구를 지속적으로 제기해 왔다. 2024년 정부가 제주 상급종합병원 지정 추진과 진료권역 재설정 방침을 밝힌 데 이어, 2025년 6월 공개된 건강보험심사평가원의 '상급종합병원 지정·평가체계 개선 연구'에서도 제주를 별도의 진료권역으로 분리하는 방안이 제시됐다.

이러한 논의는 올해 4월 7일 보건복지부가 기존 11개였던 상급종합병원 진료권역을 14개로 조정하면서 결실을 맺었다. 이 과정에서 제주가 독립된 진료권역으로 분리됨에 따라 제6기(2027~2029년) 상급종합병원 지정부터는 제주지역 종합병원이 서울권역 병원들과 경쟁하지 않고 제주권역 내에서 지정평가를 받을 수 있는 제도적 기반이 마련됐다.

여기에 지난 10월 14일에는 권역별 최소 지정 기준도 새롭게 마련됐다. 기존에는 진료권역별 소요병상수 제한으로 인해 지정기준을 충족한 병원이 있더라도 배정된 병상 규모에 따라 지정받지 못할 가능성이 있었다. 이를 보완하기 위해 보건복지부는 '상급종합병원의 지정 및 평가 규정'을 개정하고, 해당 권역에 지정기준을 충족하는 종합병원이 있는 경우 소요병상수를 초과하더라도 최소 1개 기관을 지정하도록 했다.

이 같은 제도 변화는 제주지역 병원이 독립된 진료권역에서 상급종합병원 지정을 추진할 수 있는 중요한 전환점으로 평가된다. 현재 상급종합병원 지정을 희망하는 제주대학교병원과 제주한라병원 등 2곳 모두 신청 요건을 갖추게 됐다.

이에 따라 제주권역에서도 최소 1곳의 상급종합병원 지정 길이 열렸다.

최종 지정 여부는 신청 병원이 인력과 시설, 장비, 중증환자 진료실적 등 정해진 기준을 충족하는지와 종합적인 평가 결과에 따라 결정되지만, 연내 상급종합병원 첫 지정 가능성은 매우 높은 상황이다.

◇제주에 상급종합병원이 꼭 필요한 이유는?

제주지역에 상급종합병원이 필요한 가장 큰 이유는 도내 중증·고난도 질환 진료역량을 강화하고, 도민들의 다른 지역 원정 진료 부담을 줄이기 위해서다.

암과 심뇌혈관질환 등 중증질환은 신속하고 전문적인 진단과 치료가 중요하지만, 제주지역 의료기관의 진료역량만으로는 일부 고난도 치료를 감당하기 어려워 다른 지역 의료기관을 찾는 환자들이 적지 않다. 실제 2024년 제주도민 약 14만5000명이 다른 지역에서 진료를 받았으며, 이에 따른 진료비 지출은 약 2448억원에 달했다.

상급종합병원이 도내에 지정되면 중증질환을 제주에서 치료할 수 있는 의료 기반이 확대돼 환자와 가족의 시간적·경제적 부담을 줄이는 데 도움이 될 것으로 기대된다. 다른 지역으로 이동하는 데 드는 시간은 물론 교통비와 숙박비 등 부대비용을 줄일 수 있다는 점에서도 의미가 있다.

지역 의료서비스 전반의 질적 향상도 기대되는 부분이다. 상급종합병원으로 지정되기 위해서는 전문의료인력과 의료시설, 장비, 진료체계 등을 일정 수준 이상으로 갖추고 지속적으로 유지해야 한다. 이 과정에서 중증환자 진료에 필요한 의료인력과 인프라가 확충되면 제주지역 의료역량을 전반적으로 끌어올리는 계기가 될 수 있다.

또 상급종합병원에 적용되는 건강보험 수가 가산과 정책수가 등 추가 보상이 중증진료 역량 강화와 의료서비스 질 향상에 재투자된다면 도민들이 이용하는 의료서비스의 개선으로도 이어질 수 있다. 전문의료인력의 교육·수련 환경을 개선하고, 지역 병·의원과의 진료협력 및 환자 의뢰·회송 체계를 강화하는 효과도 기대할 수 있다. 

◇ 상급종합병원 지정, 제기되는 과제는?

그럼에도 상급종합병원 지정은 끝이 아니라 시작이다. 그만큼 해결해야 할 과제도 적지 않다.

상급종합병원 지정이 곧 모든 중증질환을 제주에서 치료할 수 있게 된다는 의미는 아니기 때문이다. 실질적인 도민 체감 효과를 높이기 위해서는 전문인력과 시설·장비의 지속적인 확충은 물론, 응급·중증환자 진료체계와 지역 의료기관 간 협력체계도 함께 뒷받침돼야 한다.

이와 함께 상급종합병원 지정 추진 과정에서 도민사회가 제기하는 우려도 적지 않다. 실제 시행 초기 의료 이용 과정에서 오히려 불편과 부담이 커질 수 있다는 목소리도 나온다.

주요 쟁점은 진료의뢰서 발급에 따른 이용 절차의 불편, 본인부담금 증가 가능성, 기존 종합병원의 기능 변화에 따른 2차 의료기관 이용 불편 등 크게 세 가지다. 이 같은 우려를 해소하는 것 역시 상급종합병원 지정 추진 과정에서 풀어야 할 과제다.

◇ 상급종합병원 이용절차...누가 어떻게 이용할 수 있나?

우선 이용 절차에 대한 불편 우려는 상급종합병원 외래진료의 경우 원칙적으로 진료의뢰서 등 정해진 절차를 거쳐야 건강보험을 적용받을 수 있다는 데서 비롯된다. 기존에 종합병원을 이용하던 경증·일반 환자들은 의원이나 병원급 의료기관을 먼저 방문해야 하는 등 진료 절차가 복잡해질 수 있다는 우려가 나온다.

이는 제주에서 상급종합병원 지정을 추진할 때부터 꾸준히 제기됐던 문제이기도 하다. 제도 시행에 앞서 도민들에게 이용 절차를 충분히 안내하고 홍보해야 하는 이유다.

상급종합병원은 특정 환자만 이용할 수 있는 의료기관은 아니다. 누구나 필요한 진료를 받기 위해 이용할 수 있지만, 일반 국민건강보험 가입자가 건강보험 혜택을 받기 위해서는 원칙적으로 하위 의료기관을 먼저 거쳐야 한다.

동네 의원이나 병원에서 진료를 받은 뒤, 보다 전문적인 검사나 치료가 필요하다는 의사의 판단이 있으면 진료의뢰서를 발급받아 상급종합병원을 이용하는 방식이다.

종합병원과 상급종합병원의 가장 큰 차이 중 하나도 건강보험 적용을 위한 진료 절차에 있다. 종합병원은 원칙적으로 진료의뢰서 없이도 이용할 수 있지만, 상급종합병원은 하위 의료기관의 진료를 거쳐 진료의뢰서 등을 제출해야 건강보험을 적용받을 수 있다.

다만 응급환자나 분만 등 관련 법령에서 정한 예외적인 경우에는 진료의뢰서 없이도 상급종합병원에서 건강보험을 적용받을 수 있다. 이는 상급종합병원이 중증·고난도 질환 중심으로 운영되도록 하고, 의료기관 간 역할 분담을 통해 의료전달체계의 효율성을 높이기 위한 취지다.

이러한 이용 절차에 대한 우려와 관련해 제주도 관계자는 "진료의뢰서 제도가 상급종합병원 이용 자체를 제한하기 위한 것이 아니라, 환자의 질환 중증도와 필요한 진료 수준에 맞춰 적정 의료기관에서 진료받도록 하기 위한 의료전달체계의 일부"라고 설명한다.

또 "경증·일반 질환은 지역 의원과 병원급 의료기관에서 진료하고, 전문적이고 고도화된 진료가 필요한 환자는 상급종합병원으로 의뢰하는 것이 제도의 취지"라며 "응급환자 등 진료의뢰서 없이도 건강보험 적용이 가능한 예외가 있는 데다, 의료기관 간 진료의뢰·회송체계를 강화하면 절차상 불편을 줄이면서 필요한 진료를 연속적으로 받을 수 있다"고 덧붙였다.

◇ 상급종합병원, 종합병원과 비교해 진료비 얼마나?

본인부담금 증가에 대한 우려도 적지 않다. 실제 제주대학교병원이 실시한 여론조사에서도 상급종합병원 지정에 따른 우려 사항으로 진료비 상승이 거론된 바 있다.

상급종합병원과 종합병원은 의료기관 종별에 따라 건강보험 수가와 환자 본인부담률이 다르게 적용된다. 이에 따라 동일한 진료를 받더라도 의료기관에 따라 진료비에 차이가 발생할 수 있다. 이는 의료전달체계 내에서 의료기관별 역할을 분담하고, 상급종합병원이 중증·고난도 질환 진료에 집중하도록 경증환자의 대형병원 이용을 억제하기 위한 제도적 장치다.

먼저 의료기관 종별가산율은 건강보험 행위별 수가에 의료기관 종별로 일정 비율을 가산하는 제도다. 현재 상급종합병원은 15%, 종합병원은 10%의 가산율이 적용된다. 이에 따라 동일한 진료행위라도 상급종합병원에서 산정되는 건강보험 요양급여비용이 상대적으로 높을 수 있다.

환자가 직접 부담하는 본인부담률에서도 차이가 있다. 외래진료의 경우 종합병원은 진찰료를 포함한 요양급여비용 총액의 50%를 부담하지만, 상급종합병원은 진찰료 전액과 나머지 요양급여비용의 60%를 부담해야 한다. 반면 입원진료는 종합병원과 상급종합병원 모두 기본적으로 본인부담률 20%가 적용된다. 다만 입원 병실료 등 세부 항목에 따라 부담률에 차이가 있을 수 있다.

이와 함께 보건복지부 고시에 따르면 상급종합병원에서 진료받을 경우 진료비 본인부담률이 100% 적용되는 경증질환은 모두 105개다. 감기와 비염, 위염·소화불량, 고혈압·당뇨병, 고지혈증 등 흔한 질환을 비롯해 피부질환, 근골격계 질환, 일부 정신건강 관련 질환 등이 포함된다. 해당 질환으로 상급종합병원을 이용하면 건강보험 적용에 따른 일반적인 본인부담 혜택을 받을 수 없어 환자 부담이 커진다. 이에 따라 경증질환은 의원이나 병원급 의료기관을 우선 이용하도록 유도하고 있다.

응급실 이용 시에는 일반 외래진료와 달리 응급의료기관의 종별 구분과 환자의 중증도에 따라 본인부담률이 달라진다. 특히 경증·비응급 환자가 권역응급의료센터 등 일부 응급의료기관을 이용할 경우 요양급여비용 총액의 90%를 부담할 수 있다.

제주도 관계자는 "상급종합병원 지정이 모든 환자의 진료비 인상으로 이어지는 것은 아니다"라며 "의료기관 종별에 따라 본인부담 기준이 달라질 수 있지만, 실제 환자가 부담하는 비용은 질환의 종류와 진료 내용 등에 따라 차이가 있다"고 설명했다. 

◇ 종합병원 한 곳 줄면…병상 부족·진료 대기 늘어나나?

기존 종합병원 한 곳이 상급종합병원으로 전환될 경우 다른 종합병원의 진료 부담이 커지고, 도민들의 의료 이용에도 불편이 생길 수 있다는 우려도 나온다.

현재 제주지역 종합병원은 제주대학교병원, 제주한라병원, 한국병원, 한마음병원, 중앙병원, 서귀포의료원 등 모두 6곳이다. 이 가운데 한 곳이 상급종합병원으로 지정될 경우, 해당 병원이 중증·고난도 진료에 집중하면서 기존에 담당하던 일반 외래와 입원, 응급진료 기능이 축소될 수 있다는 우려다. 

이로 인해 다른 종합병원으로 환자와 진료 부담이 쏠리면서 병상 부족이나 진료 대기시간 증가 등 도민들의 의료 이용 불편으로 이어질 가능성도 제기된다.

특히 제주는 섬이라는 지역적 특성상 도외 의료기관을 대체 이용하기 쉽지 않은 만큼, 상급종합병원 지정과 함께 기존 2차 의료기관의 진료 기능을 유지·보완하고 의료기관 간 역할 분담을 명확히 해야 한다는 지적이다.

이에 대해 제주도는 다른 지역 사례를 들어 상급종합병원 지정이 기존 종합병원의 기능 약화로 직결되는 것은 아니라는 입장이다. 울산대학교병원의 상급종합병원 재지정 전후 입원 의료이용 현황을 비교한 결과, 2021년 울산 주민의 해당 병원 입원 내원일수는 전년보다 22.8% 증가했지만, 다른 울산지역 종합병원의 입원 내원일수는 약 0.3% 감소하는 데 그쳐 사실상 전년과 비슷한 수준을 유지했다는 것이다.

이를 근거로 제주도는 상급종합병원 지정 자체가 기존 종합병원의 기능을 약화한다고 단정하기 어렵다고 보고 있다. 다만 지정 추진과 함께 기존 종합병원의 진료 기능을 유지·보완하고, 의료기관 간 역할 분담과 협력체계를 마련하는 것이 중요하다는 점을 강조하고 있다.

◇ 상급종합병원 지정 대응 전담팀 본격 가동..."도민 궁금증 해소"

이런 가운데 제주도는 ‘상급종합병원 지정 대응 전담팀(TF)’을 구성하고 본격적인 운영에 들어갔다. 전담팀은 조상범 안전건강실장을 단장으로 홍보 담당 부서와 공공보건의료지원단, 지정 신청 병원 관계자 등 총 6명으로 꾸려졌다.

전담팀은 상급종합병원 지정의 필요성과 기대효과를 알리는 한편, 지정 이후 달라지는 의료이용 절차와 진료비 변화 등 도민들이 알아야 할 정보를 사전에 안내하는 데 주력한다. 시행 초기 과제에 대한 적극적 대응 차원이다.

아울러 제도 변화에 대한 이해를 높이고 의료현장의 혼선을 최소화하기 위한 다양한 홍보활동도 추진할 계획이다. 특히 실제 병원 이용 과정에서 발생할 수 있는 궁금증을 해소하는 데 중점을 두고, 진료의뢰서 준비와 진료비 본인부담 변화, 기존 환자와 예약 환자의 진료 연속성 확보 방안 등 도민들이 체감할 수 있는 구체적인 정보를 사전에 안내할 예정이다.

의료기관별 역할과 의료전달체계에 대한 이해를 높이는 홍보도 병행한다. 동네 의원은 일상적인 진료와 만성질환 관리를, 병원·종합병원은 전문진료와 입원치료를, 상급종합병원은 중증·고난도 질환 치료를 담당하는 등 의료기관별 기능과 역할을 알리고, 환자 의뢰·회송체계에 대한 도민들의 이해를 높인다는 구상이다.

◇ “상급종합병원 지정, 지역완결형 의료체계 구축 전환점”

조상범 제주특별자치도 안전건강실장은 “상급종합병원이 지정되면 제주에도 1·2·3차 의료기관을 아우르는 의료체계가 갖춰져 전문적인 진단과 수술, 집중치료가 필요한 중증환자를 도내에서 치료할 수 있는 기반이 마련될 것”이라며 “다만 지정만으로 모든 치료가 가능해지는 것은 아닌 만큼 전문인력과 시설·장비를 단계적으로 확충해 나가겠다”고 밝혔다.

이어 “이를 위해 내년부터 지역필수의료특별회계를 활용해 소아·분만·중증응급 등 의료공백이 큰 분야를 우선 지원하고, 응급환자가 초기 진료에 그치지 않고 수술과 입원 등 최종 치료까지 적기에 받을 수 있도록 배후진료 역량을 강화해 나갈 것"이라고 설명했다.

또 의료기관 간 역할 분담과 협력체계 구축의 중요성을 언급하며 “의원은 일상적인 진료와 만성질환 관리를, 병원과 종합병원은 전문진료와 입원치료를, 상급종합병원은 중증·고난도 치료를 중심으로 역할을 분담하도록 협력하겠다”며 “환자 상태에 따라 적정 의료기관으로 원활하게 연계하고, 치료 후에는 지역 내 의료기관에서 지속적인 관리를 받을 수 있도록 의뢰·회송체계도 구체화하겠다”고 말했다.

그는 “상급종합병원 지정은 제주 의료가 한 단계 도약하는 출발점”이라며 “도민들이 필요한 의료서비스를 제주에서 적기에 받을 수 있는 지역완결형 의료체계가 구축될 수 있도록 도내 의료기관과 긴밀히 협력해 나가겠다”고 강조했다. <헤드라인제주>

*이 기사는 제주특별자치도의 지원과 취재협조를 받아 작성되었습니다.