[이상식의 소비자상담 Q&A] 암치료보험금, 착오 지급으로 일부 임의 환수됐다면?
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[이상식의 소비자상담 Q&A] 암치료보험금, 착오 지급으로 일부 임의 환수됐다면?
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2000년 6월 6일 저를 주 피보험자(피보험자 : 손해배상의 보험금을 받을 입장에 있는 자)로 하고 저의 처를 종 피보험자로 하여 ○○보험의 ‘암치료보험’에 가입했습니다. 2001년 8월 13일 종 피보험자인 저의 처가 위암(특정암)으로 진단받아 1200만원을 수령했고, 2019년 5월 2일 혈액암(특정암 이외의 암)으로 다시 진단받아 600만원을 지급받았습니다.

이후 저의 처가 2020년 4월 3일 사망하여 사망보험금 1200만원을 청구하자 ○○보험에서는 원래 암 관련 치료보험금은 최초 1회만 지급해야 하는데, 2019년 5월 2일에 지급한 암치료보험금 600만원은 담당직원의 착오로 잘못 지급한 것이라며 암사망보험금 1200만원에서 600만원을 공제하고 지급하였습니다.

그래서 제가 보험약관을 확인해 보니 ‘책임개시일 이후 ‘특정암’ 진단 시 ‘특정암치료보험금’을 지급하고, ‘특정암 이외의 암’으로 진단 시 ‘암치료보험금’을 지급하도록 명시하고 있을 뿐 두 가지 보험금 중 하나만 지급한다는 내용이 명시되어 있지 않았습니다. 이런 경우 ○○보험에서 사망보험금에서 공제한 암치료보험금을 다시 지급할 것을 요구할 수 있을까요?

답변 

소비자님의 주장대로 보험사업자가 약관에 특정암이나 특정암 이외의 암으로 최초 진단된 1회만 지급한다고 명시하지 않고, ‘책임개시일 이후에 최초로 특정암으로 진단이 확정되었을 때’와 ‘피보험자가 책임개시일 이후에 최초로 특정암 이외의 암으로 진단이 확정되었을 때’로 구분하여 각각 지급책임을 명시하고 있다면 어 두 가지 보험금 중 하나만 지급하는 규정이 아니라 오히려 두 가지 모두 각각 보험금이 지급되는 규정으로 이해하는 것이 합리적이고 평균적인 해석이라고 할 수 있을 것으로 보입니다.

특히 보험금 지급을 전문적으로 수행하는 보험사업자의 담당직원조차도 약관 내용을 충분히 이해하지 못하고 오해하여 특정암치료보험금과 암치료보험금을 각각 지급했다가 암사망보험금 지급과정에서 비로소 착오지급을 확인하고 이미 지급했던 암치료보험금을 환수․차감한 점으로 볼 때도 보험사업자의 약관조항은 불명확하고 다의적 해석이 가능하다고 판단됩니다.

이런 경우에는 작성자인 보험사업자에게 불리하게 해석하고 소비자님에게 유리하게 해석해야 하므로 소비자님의 동의도 없이 일방적으로 암사망보험금에서 공제한 금액은 소비자님에게 지급해야 할 것으로 보입니다. 다만, 이는 소비자님의 주장만으로 판단한 것으로 향후 피해구제 과정에서 양 당사자의 주장에 따라 처리결과가 달라질 수 있다는 점 참고바랍니다.

<이상식의 소비자상담 Q&A> 코너는?

이상식 제주여행소비자권익증진센터 센터장(경영학 박사) ⓒ헤드라인제주
이상식 제주여행소비자권익증진센터 센터장(경영학 박사) ⓒ헤드라인제주

<헤드라인제주>는 한국소비자원의 실제 상담사례를 독자들과 공유하면서 소비자들의 일상 소비생활에 유익한 정보를 제공해 나가기 위해 <이상식의 소비자상담 Q&A> 코너를 운영하고 있습니다.

공정거래위원회 산하 한국소비자원은 소비자기본법 제33조에 의거 설립된 정부출연기관입니다.

이상식 센터장은 1989년 1월 한국소비자원에 입사해 시장조사국, 피해구제국, 소비자정보국 등에서 근무했습니다.

현재는 피해구제국 제주여행소비자권익증진센터 센터장을 맡아 활동하고 있습니다. 앞으로 제주도 소비자들의 권익옹호 및 피해 예방을 위해 본 코너를 통해 다양한 상담사례를 전할 것입니다.


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